SAPV - spezialisierte ambulante Palliativversorgung

Jeden Tag sterben in Deutschland 230 Menschen, die eine SAPV benötigten – sie aber nicht bekommen – weil Krankenkassen widerrechtlich keine Verträge mit Ärzten etc. schließen. 

aktuell: 

Die offizielle Seite der AG-SAPV ist bald erreichbar unter www.ag-sapv.de

SAPV Teams sind von der Umsatzsteuerpflicht befreit. (Info aus dem Finanzministerium NRW)

Nun hat der Gemeinsame Bundesausschuss Ende 2009 (also 2 1/2 Jahre nach Definition des gesetzlichen Anspruchs) eine Erhebung bei den Krankenkassen zur Versorgungssituation gemacht (GBA Bericht 2009):

24% der Krankenkassen haben noch überhaupt keinen Vertrag abgeschlossen.

Eine Krankenkasse gibt an, 52 Verträge abgeschlossen zu haben, obgleich bekannt ist, dass es bundesweit erst 30-40 abgeschlossene Verträge gibt (Hier wäre es doch schön zu erfahren, mit wem diese Krankenkassse meint Verträge abgeschlossen zu haben.)

90% der Krankenkassen geben an, keine ausreichende Versorgung der Versicherten erreicht zu haben, aber nur 63% der Krankenkassen sahen eine Notwendigkeit für weitere Vertragsabschlüsse. Wie kann man das anders interpretieren, als dass sich ein Großteil der Krankenkassen nicht an geltendes Recht halten will, ihre Sterbenden Versicherten gesetzeswidrig im Stich lässt.

57% der Krankenkassen geben an, die Leistungserbringer hätten nicht die erforderliche Qualifikation, daher sei es nicht zu nennenswerten Vertragsabschlüssen gekommen!!!! Hierzu darf betont werden, dass das Palliativnetz Bochum e.V. bereits 2008 alle Krankenkassen anschrieb, die Leistungsbedingungen erfüllt und nur marginale Antworten bekam.

Jeden Tag benötigen in Deutschland 230 Menschen diese Leistung, im ganzen Jahr 2009 haben die Krankenkassen nach dem Bericht im Schnitt einen Leistungsfall pro Krankenkasse gewährt. Die Krankenkassen geben aber an, im Schnitt 3 (!) Verträge abgeschlossen zu haben (dies soll bitte nicht so verstanden werden, dass hier alle Krankenkassen gemeint werden, es ist bekannt dass sich z.B. die Barmer-GEK massiv für diese Versorgung einsetzt!).

Für 99% der Versicherten in Westfalen Lippe (Vertrag) und in Hessen (Vertrag) wurden  kassenartenübergreifend Vertäge abgeschlossen. In vielen Bundesländern gibt es nun einzelne Verträge, in einigen jedoch noch überhaupt gar keinen. Die Schlusslichter in der Versorgung Sterbender - in Bezug auf Vertragsbereitschaft der Krankenkassen sind: Baden-Würtemberg, Berlin, Rheinland-Pfalz, Saarland und Thüringen.

Position des Bundeskanzleramtes zum skandalösen Verhalten einiger Krankenkassen: "In der Pflicht sind besonders die gesetzlichen Krankenkassen. Sie müssen für eine flächendeckende palliative Versorgung sorgen. Dass es hierbei trotz einer klaren gesetzlichen Regelung offensichtlich derzeit noch Defizite gibt, nimmt die Bundesregierung nicht hin." LINK

"Versicherte, deren Krankenkassen SAPV noch nicht anbieten, können sich die Leistung selbst beschaffen und Kostenerstattung geltend machen. Denn sie haben einen Anspruch auf Kostenerstattung bei unaufschiebbarer Leistung. Das ist gesetzlich festgelegt." (Link 2)

NEU: Verordnungsformular SAPV (Erstverordnung SN 40860= 25 €, Folgeverordnung 40862 = 15 €)

Gesetzeslage:

04/07: Sozialgesetzbuch V, § 37 b - Recht auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung wird verankert.

03/08: Der Gemeinsame Bundesausschuss definiert: Wer hat Anspruch auf die Leistung".

06/08: Die Krankenkassen veröffentlichen als letzen Schritt Richtlinien nach § 132 d : Wer darf SAPV anbieten (siehe Presseerklärung vom 07.08.08 /PDF).

Damit gilt: Versicherte mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung, die eine besonders aufwändige Versorgung benötigen, haben Anspruch auf SAPV.

Gleichwohl sahen viele Krankenkassen ihre Zahlungsverpflichtung nicht (z.B. BKK aktiv, heute BKK Vor Ort).
Nun haben fast alle Krankenkassen in NRW und Hessen Verträge zur Palliativversorgung gemacht. Teillösungen einzelner Krankenkassen gibt es daneben in  weiteren Regionen (z.B. Hamburg, Gifhorn, Schleswig-Holstein und den neuen Bundesländern.) Bundesweit hat die Barmer Ersatzkasse Verträge zur spezialisierten ambulanten Palliaitvversorgung ausgeschrieben - sie ist damit die Vorreiterkrankenkasse.

Dabei ist die Situation rechtlich, gesetzlich und ethisch völlig klar: Jeder gesetzlich krankenversicherte Bürger unseres Landes hat ein Recht auf diese Versorgung - so will es das Gesetz:

1. In einem Eilverfahren vor dem Landessozialgericht NRW (Essen) obsiegte eine Patientin gegen eine große Krankenkasse und erreichte eine Kostenzusage zur palliativärztlichen Behandlung (L16 B 65/08 KR ER). Presseerklärung hierzu. Anforderung per e-Mail: palliativnetz-bochum @ email.de

2. In einer weiteren Entscheidung hat das gleiche LSG festgestellt: Für den Rechtsanspruch der Versicherten auf SAPV bedarf es eines Vertrages nicht: Die Bestimmung der notwendigen ärztlichen und pflegerischen Leistungen bestimme zwingend der behandelnde Vertragsarzt. Und grundsätzlich gäbe es dann halt einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 III SGB V. Kurzum: Gibt’s keinen Vertrag, gilt halt die GOÄ (LSG Essen L 16 B 15/09).

3. Das Bundeskanzleramt hat sich am 12.05.09 klar positioniert: Versicherte, deren Krankenkassen SAPV noch nicht anbieten, können sich die Leistung selbst beschaffen und Kostenerstattung geltend machen. Denn sie haben einen Anspruch auf Kostenerstattung bei unaufschiebbarer Leistung. Das ist gesetzlich festgelegt. (Link 2)

Das Sozialgericht Dortmund hat am 26.09.08  die BKK Vor Ort (ehemals BKK aktiv) im Eilverfahren zur Kostenzusage "bewegt". Die BKK Vor Ort hat zwar im Eilverfahren eingelenkt (ein Anerkenntnis gegeben), die Rechnung hat sie der Witwe allerdings bis heute nicht bezahlt. Alle anderen Krankenkassen, die von ihren sterbenden Patienten verklagt wurden, haben mittlerweile die Kosten übernommen, die Klagen wurden für erledigt erklärt.

Es gibt aber auch Krankenkassen, die regionalen Verträgen nicht beitreten und dann glauben, sie seien nicht zahlungspflichtig (z.B. die IKK Nordrhein, die AOK Rheinland-Pfalz, die AOK Hessen haben ihren Versicherten in Westfalen Lippe die Leistung nicht gezahlt). Dies ist umso ärgerlicher, als dass vor dem Bundesministerium für Gesundheit explizit angegeben wird, "..., dass Krankenkasssen in Regionen, in denen nur ein geringer Mitgliederanteil besteht und deshalb keine eigenen Verträge geschlossen werden, in Einzelfällen vor Ort geltende Verträge gegen sich gelten lassen [BMG 07.09.2009].

Hierzu ein Beitrag von ZDF Heute vom 26.09.2008.

In Hessen gibt es mit fast allen Krankenkassen Verträge zur SAPV, zuletzt haben die BKKen ihren Beitritt zu dieser wichtigen Versorgung erklärt.

Da hier zwischenzeitlich mit Sanktionen gegen mich gedroht wird, zeige ich in der Folge das von Rechtsanwalt Dr.  Holtappels skizierte Vorgehen.

Der EBM 2008 sieht keine Sondervergütung für die Allgemeine Ambulante Palliativversorgung (AAPV) von Palliativpatienten vor. „Es mutet schon als Zynismus an, wie gerade Sterbende und völlig Wehrlose von dieser Gebührenordnung behandelt werden“, sagte Prof. Dr. Michael Zenz, Präsident der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V (link).  Kassenärzte sind allerdings rechtlich gezwungen, zu diesen Bedingungen AAPV zu leisten, bis die Gerichte anders entscheiden.

Wenn allerdings Spezialisten den Hausärzten bei der Versorgung von Palliativpatienten assistieren sollen, indem sie ihnen Rat erteilen oder die Versorgung in Übereinstimmung mit den Hausärzten ganz oder teilweise übernehmen, wird das als Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (SAPV) bezeichnet. Darauf haben die Patienten, wenn ihr Arzt sie verordnet, seit dem 1.4.2007 einen vom Gesetz (§ 37b SGB V) geschaffenen Rechtsanspruch. Gestritten wird nur über die Bezahlung der Spezialisten. Der Gesetzgeber hat die Krankenkassen beauftragt, mit den Ärzten darüber Verträge (Versorgungsverträge) zu schließen. Das haben die Kassen aber bisher versäumt. Im Arztrecht gilt nach § 1/I der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) der Grundsatz, dass ärztliche Leistungen nach dieser abzurechnen sind, es sei denn ein Bundesgesetz bestimmt anderes. Die betroffenen Ärzte sind also rechtlich gezwungen, nach dieser Gebührenordnung abzurechnen.

Zu dem ganzen Thema findet sich unter www.palliativ-rissen.de/downloads ein Aufsatz von dem Kollegen Dr. Steinberg und dem uns beratenden Rechtsanwalt Dr. Holtappels aus Hamburg.

Hier liegt eine Stellungnahme der Ärztekammer Westfalen Lippe vor, dass die Privatliquidation von SAPV berufsrechtlich unbedenklich ist. Dies sieht ja auch das Landessozialgericht NRW und das Bundeskanzleramt so.

Vorgehen mit Krankenkassen ohne Vertrag

1. Informationsschreiben übergeben und Kostenübernahmeschreiben dem Patienten übergeben.

So wird die Krankenkasse vom Patienten um Kostenübernahme gebeten. Musterschreiben in der Anlage (PDF) - mit Unterstützung von Rechtsanwalt Holtappels (Leiter AG Recht der DGP) - Danke!

2. Dieses Schreiben gemeinsam mit dem Formular SAPV-Verordnung  binnen 3 Werktagen an die Krankenkasse faxen und senden.

Eine Krankenkassenadressliste findet sich inclusive Faxnummern hier.

Bislang wurde in Bochum nun ein Eilverfahren angestrengt (siehe Dokumente), dies sei aufgrund der klaren Rechtslage nach Rechtsanwalt Dr. Holtappels (www.ahlers-vogel.de) nicht notwendig. Eine sehr widerspenstige Krankenkasse hat jedenfalls nach 2 Jahren Konflikt so eingelenkt. Weitere Infos per Mail.

Cave: Eine Abtretung der Ansprüche geht sozialrechtlich nicht, insofern muss leider der Patient selber den Antrag stellen (Recht bekommt man in Deutschland nur, wenn man selber vom Sterbebett aus klagt...).

Krankenkassen, die an dem Vertrag zur Versorgung Sterbender im häuslichen Umfeld in Westfalen Lippe nicht teilnehmen, sind: BKK A.T.U., Kassana, Kevag Koblenz, Medicus, MTU, salvina, VBU und City BKK.

Die AOK Hessen, AOK Rheinland-Pfalz, IKK Nordrhein haben zwar vor der damaligen Bundesregierung als Gesamtverband erklärt, sie wollen regionale Verträge gegen sich gelten lassen. Dieses Versprechen wird aber in Westfalen Lippe nicht eingehalten.

Dies alles ist keine Rechtsberatung und keine Verfahrensempfehlung, auch wird hier keinerlei Haftung übernommen. Dies ist nicht die offizielle Seite der AG-SAPV, siehe www.ag-sapv.de

Email Kontakt: palliativnetz-bochum@email.de